כולנו רגילים לקום בבוקר, לצאת לעבודה ולפרנס את משפחתנו. אך מה קורה אם פתאום חלילה אנחנו לא יכולים לעבוד? מה קורה אם חלינו במחלה או נפצענו בתאונה שלא מאפשרת לנו להמשיך ולפרנס? בדיוק לשם כך קיימים ביטוחים שונים לפיצוי במקרה של אובדן כושר עבודה.
אז מה זה בעצם ביטוח אובדן כושר עבודה
המדובר בביטוחים שנועד להבטיח לעובד גמלה חודשית לתקופה קצובה או לצמיתות.
גמלה זו באה להחליף את ההכנסה מעבודה, ממשלח יד או מעסק של מבוטח. זוהי הכנסה החייבת במס ומחליפה למעשה את המשכורת (לשכיר), את הכנסתו של עובד עצמאי או את הדיבידנדים שבעל מניות בחברה נוהג למשוך מדי חודש.
אי כושר עבודה מלא או חלק-
לאחר שאדם נפגע בתאונה או חלה במחלה והוא אינו יכול לעבוד בודקים תחילה האם הוא באי כושר עבודה מלא או חלקי.
כאשר עובד איבד לחלוטין את יכולתו לעבוד הרי שמדובר באי כושר מלא או מוחלט.
לעומת זאת, כאשר הנפגע מסוגל לעבוד אך לא באותו היקף כפי שעשה לפני התאונה או המחלה הרי שהמדובר באי כושר חלקי.
בנוסף כאשר מדובר במצב זמני הצפוי להשתנות בחלוף הזמן, העובד נמצא באי כושר (חלקי או מוחלט) הרי שהמדובר באי כושר זמני. כאשר אי הכושר לא צפוי להשתנות אזי המדובר באי כושר לצמיתות (חלקי או מוחלט).
בארץ, קיימים מספר כיסויים למצב של אובדן כושר עבודה
ביטוח לאומי
תושב ישראל מגיל 18 ועד גיל פרישה אשר כתוצאה מליקוי פיזי, נפשי או שכלי הנובע ממחלה, ממום מולד או מתאונה אינו יכול להשתכר ואינו משתכר סכום השווה ל-25% מהשכר הממוצע במשק או שכושרו להשתכר והשתכרותו בפועל צומצמו עקב הליקוי, בהדרגה או בבת-אחת, ב-50% או יותר זכאי לקצבת נכות כללית מהמוסד לביטוח לאומי.
לכן אדם שעקב נכותו איבד את יכולתו להשתכר יכול לפנות בתביעה לביטוח לאומי על מנת לבחון זכאותו לקצבת נכות כללית ו/או לקצבת נפגעי עבודה.
הליך התביעה :
תביעת נכות כללית נפתחת באמצעות הגשת טופס תביעה לקצבת הכות, אליה יש לצרף מסמכים רפואיים, סיכומי מחלה וכד' המפרטים את כל המחלות הטיפולים והתרופות שמקבל התובע.
עובד שכיר צריך לצרף 15 תלושי שכר אחרונים או אישור מהמעסיק על תקופת העסקתו, ופירוט תשלומים ששילם המעסיק כדמי מחלה בתקופות בהן העובד נעדר מעבודתו ב15 החודשים האחרונים או אישור תשלומים שקיבל מחברת ביטוח עקב המחלה.
עובד עצמאי יצטרך להצהיר על השינויים בהכנסותיו בשל הנכות ולהגיש את שומות המס האחרונות שייש לו.
בשלב הראשון יבדוק פקיד התביעות את התביעה שהוגשה האם היא מולאה כנדרש? צורפו לה כל המסמכים? והאם התובע עומד בתנאי הזכאות (תנאי ראשון: התובע תושב/ת ישראל , מלאו לו 18 שנים ועדיין לא הגיע לגיל הפרישה. תנאי שני: הכנסות מעבודה: התובע לא עובד או שהכנסותיו כשכיר או כעצמאי נמוכה מ-60% מהשכר הממוצע, 6,331 ש"ח (החל ב- 01.01.2020). אישה נשואה שאינה עובדת, תיבדק כעקרת בית, אם לא עבדה 12 חודשים רצופים או 24 חודשים לא רצופים ב-48 החודשים, שקדמו ליום הגשת התביעה או שקדמו ליום הפסקת העבודה - אם הפסקת העבודה הייתה לאחר הגשת התביעה. תנאי שלישי: נכות רפואית- רופא מטעם הביטוח הלאומי קבע נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות, או בשיעור של 40% לפחות, אם יש לתובע כמה ליקויים רפואיים ועל ליקוי מסוים נקבעה לו נכות רפואית בשיעור של 25% לפחות. תנאי רביעי: דרגת אי-כושר נקבע שעקב הנכות התובע אינו מסוגל לעבוד או יכולתו להשתכר ירדה ב-50% לפחות, ונקבעה לו דרגת אי כושר באחד מהשיעורים האלה: 60%, 65%, 74% או 100%).
בשלב השני רופא המוסד לביטוח לאומי בודק את התביעה ומחליט אם צריך לזמן את התובע לבדיקה ועל ידי איזה רופא.
בשלב השלישי מזומן התובע לבדיקה בפני וועדה רפואית בה יבחן הרופא את המסמכים הרפואיים, ישמע על המחלות שמהם סובל התובע ויבדוק אותו. לאחר מכן יקבע הרופא את אחוזי הנכות הרפואית, ויבדוק באיזו מידה הליקויים הרפואיים משפיעים על הכושר לעבוד ולהשתכר (לעקרת בית - על כושרה לעבוד במשק ביתה).
הטבות נוספות לזכאים לקצבה
קבלת קצבאות מן המוסד לביטוח לאומי, מזכה לעיתים בהטבות נוספות כגון: הנחה בתשלומים לקופת החולים, הטבות במס הכנסה, הנחה בתחבורה ציבורית ובתשלומי החשמל והארנונה וכדומה.
אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה
החל משנת 2008 כל עובד שמלאו לו 21 ועובדת שמלאו לה 20 זכאים להפרשות לביטוח פנסיוני (ביטוח מנהלים, קופת גמל או קרן פנסיה. החל מינואר 2017 שיעור ההפרשות עומד על 18.5% מהשכר כאשר 6% מתוכן מופרש על ידי העובד והיתר על ידי המעביד.
הכיסוי בקרן פנסיה סטנדרטית מכסה מקרים של אובדן כושר עבודה חלקי בשיעור של 25% ומעלה כאשר הפיצוי המקסימאלי לא יעבור את ה-75% מההכנסה.
הליך התביעה:
גם כאן ההליך מתחיל במילוי טפסים והגשתם לקרן הפנסיה בליווי מסמכים רפואיים. ויודגש קרן הפנסיה אינה כפופה לקביעות המוסד לביטוח לאומי ולכן גם אם נקבעה נכות כזו או אחרת על ידי המוסד קרן הפנסיה יכולה לקבל החלטה אחרת ואף מנוגדת לקביעות הביטוח הלאומי.
מסמכי התביעה והמסמכים הרפואיים מועברים לוועדה רפואית של הקרן שהיא הגורם היחיד המוסמך לקבוע את אובדן כושר העבודה של עמיתי הקרן. לרוב, לאחר בחינת התביעה יזומן העמית לבדיקה אצל רופא מטעם קרן הפנסיה. העמית רשאי להגיש לרופא הבודק כל מסמך רפואי ואף חוות דעת רפואית מטעמו. כמו כן העמית רשאי להביא עימו רופא מומחה מטעמו, וקרן הפנסיה מחויבת לשלם לרופא על השתתפותו בוועדה בהתאם לתעריף שהיא משלמת לרופאים מטעמה.
לאחר מכן יקבע רופא הקרן את הנכות ואת גובה אובדן הכושר. על החלטת הרופא של קרן הפנסיה ניתן להגיש ערעור רק לוועדה "רפואית עליונה" של הקרן ועל קביעתה לא ניתן לערער בשאלות רפואיות. בעניינים שאינם רפואיים ניתן לערער לבית הדין לעבודה.
גובה הקצבה החודשית משתנה מקרן פנסיה אחת לשניה, והיא נקבעת בהתאם לתקנון הקרן ולמסלול הביטוחי שנבחר על ידי העמית. בקרנות הפנסיה החדשות הכיסוי לאבדן כושר עבודה מלא הוא 75% מהשכר או ההכנסה של העמית בקרן.
קצבה בגין אובדן כושר עבודה חלקי מחושבת לפי מכפלת שיעור אבדן כושר העבודה בקצבת הנכות המלאה (75% מהשכר המבוטח).
רוב קרנות הפנסיה משלמות את קצבת הנכות רק בחלוף שלושה חודשים (91 יום) לאחר המועד בו אבד כושר העבודה. ואולם גם זאת ניתן לשנות על ידי רכישת רכיב הנקרא "פרנצ'יזה", המאפשר קבלת תשלום גם עבור החודשים הראשונים.
הקצבה משולמת עד לתום תקופת הנכות הזמנית, או אם נקבעה לצמיתות – עד לגיל הפרישה, אז מתחילים תשלומי הפנסיה הרגילה.
ביטוח אבדן כושר עבודה בחברת ביטוח
קיימים סוגים שונים של ביטוחים לאובדן כושר עבודה:
- ביטוח פרטי: מיועד לאנשים פרטיים ולעובדים עצמאיים, הביטוח כולל כיסוי למקרה מוות (ריסק) וחיסכון לפרישה, כאשר לביטוח זה אפשר להוסיף כיסוי אובדן כושר עבודה לפי בחירה.
- ביטוח מנהלים: מיועד לעובדים שכירים ומנהלים, כולל ביטוח קצבת זקנה וכיסוי אובדן כושר עבודה. עלויות הביטוח משולמות ע"י העובד וע"י המעביד.
- ביטוח קולקטיבי: ביטוח לקבוצה גדולה של אנשים (100 לפחות), לרוב מדובר בביטוח ללא גורם חיסכון לגיל פרישה.
רוב הפוליסות משלמות קצבה במקרה של אובדן כושר עבודה מלא (75% אובדן כושר) אך יש גם פוליסות אחרות (לרוב יקרות יותר) אשר מעניקות כיסוי במקרה של אובדן כושר חלקי.
גם כאן קצבת אובדן כושר העבודה משולמת לרוב רק בחלוף שלושה חודשים (91 יום) לאחר המועד בו אבד כושר העבודה. אלא אם נרכשה אותה "פרנצ'יזה", המאפשר קבלת תשלום גם עבור החודשים הראשונים.
בחברות הביטוח השונות קיימים סוגים שונים של פוליסות אובדן כושר עבודה. יש פוליסות המשלמות רק במקרה של אובדן כושר עבודה מלא בלבד, ויש כאלה המשלמות גם במקרה של אובדן כושר עבודה חלקי. ישנן פוליסות אשר קבלת הקצבה מותנית באובדן כושר עבודה לעסוק בכל עיסוק, לעומת פוליסות ביטוח אשר אובדן כושר העבודה מתייחס לעיסוק הספציפי של המבוטח או לעיסוק דומה לו. ישנן פוליסות בהן מקזזים את התשלומים שמקבל המבוטח מביטוח לאומי ויש כאלה שלא.
אז מה אומרות האותיות הקטנות?
רבים חושבים כי אם הם עברו את כל המשוכות וחברת הביטוח אישרה להם תשלום בגין אובדן כושר עבודה הם יקבלו תשלום חודשי השווה לשכר שהם השתכרו ולא כך הוא. לרוב התגמולים שיקבל המבוטח עומדים על 75% בלבד משכרו הממוצע או מהכנסתו החודשית הממוצעת ב-12 החודשים שקדמו לאירוע הביטוח. לכן אם בזמן שנרכשה הפוליסה הצהיר המבוטח על שכר נמוך יותר משכרו הממוצע בשנה שקדמה לאירוע הביטוח, גובה התגמולים ייקבע לפי השכר הנקוב בפוליסה. זאת ועוד, לאורך שנות העבודה השכר עולה עם הזמן ולכן אם המבוטח לא דאג לעדכן את השכר הנקוב בפוליסה, התשלום שיקבל במקרה של אובדן כושר עבודה יהיה בהתאם לשכר שצוין במועד רכישת הפוליסה. מעניין לציין כי הדבר לא עובד המקרה הפוך בו שכר המבוטח פחת עם הזמן. במקרה כזה לא יוכל המבוטח ליהנות מכך שהצהיר בפוליסה על שכר גבוה יותר.
תנאי בסיסי נוסף בפוליסות הסטנדרטיות קובע כי רק אובדן כושר עבודה בשיעור של למעלה מ-75 אחוז יקנה למבוטח זכאות לתגמולים. לצורך העניין, יצטרך המבוטח להוכיח לא רק שיש לו נכות רפואית, כלומר שהוא סובל מבעיה בריאותית כלשהי, אלא גם שעקב כך אכן נפגעה יכולתו לתפקד בעבודה, בשיעור של 75 אחוז או יותר.
אובדן כושר "לעיסוק סביר אחר" לעומת אובדן כושר לעיסוק ספציפי.
בפוליסות מסוימות מוגדר כי התשלום בגין אובדן כושר לא ישולם אם המבוטח איבד את כושרו לעבוד בעיסוק המקורי אלא ישולם רק אם המבוטח אינו יכול לעבוד "עיסוק סביר אחר, התואם את הכשרתו, השכלתו והכשרתו".
כך למשל נהג אמבולנס עצמאי שאיבד את כושרו לנהוג נדחה על ידי חברת הביטוח בטענה כי אומנם אינו כשיר לנהיגה אך הוא יכול לעבוד כמנהל עסק אמבולנסים או פחח שאיבד את יכולתו לעבוד נדחה על ידי חברת הביטוח בטענה שהוא יכול לעבוד בעבודה אחרת בעלת זיקה לתחום הרכב כגון שמאי, מנהל מוסך וכד'.
כדי להבטיח שלחברות הביטוח לא תהיה אפשרות להשתמש בסעיף זה של " עיסוק סביר" כדאי לרכוש פוליסה לעיסוק ספציפי וכך המבוטח יהיה זכאי לקבלת פיצויים בכל מקרה בו הוא מאבד את הכושר לעבוד בעיסוק המקורי.
אם אושרה לאדם קצבה הוא יהיה זכאי גם לפטור מתשלום הפרמיה למשך תקופת אובדן הכושר. המבוטח יקבל את הפיצויים מחברת הביטוח כל עוד לא תמה תקופת הביטוח ובמידה ולא החלים וחזר לשגרת עבודתו.
הגשת תביעת לחברת הביטוח
גם כאן הגשת התביעה לחברת הביטוח נעשית באמצעות מילוי טופסי תביעה אליהם מצרפים מסמכים רפואיים המעידים על מצבו הרפואי של המבוטח, אישורי שכר או, טופס 106, לתקופה של לפני אובדן כושר עבודה.
התשולם למבוטח ימשך עד החלמתו של המבוטח מן הפגיעה / חזרתו לעבודה / תום תקופת הביטוח / הגעה לגיל פרישה או מות המבוטח, לפי תנאי הפוליסה.
תהליך מימוש זכויות רפואיות
כפי שראינו אובדן כושר עבודה הוא ללא ספק אחד המצבים היותר קשים שעלולים להגרם לאדם שלא יכול לפתע לעבוד ולפרנס.
הליך מימוש הזכויות מול המוסד לביטוח לאומי ומול חברות הביטוח הפרטיות וקרנות הפנסיה הינו הליך מורכב הדורש ידע מקצועי רב. בין 30-40% מתביעות אובדן כושר עבודה נדחות כאשר הסיבות לדחייה שונות ומגוונות ולצערנו לא תמיד מוצדקות.
ללא ידע וניסיון בהתנהלות מול הגופים הללו, קשה מאוד למבוטח להתמודד עם הגופים הללו ולקבל את מה שמגיע לו.
לכן מומלץ להיוועץ בעורך דין ביטוח אובדן כושר עבודה בטרם הגשת תביעה שכן לעורך הדין העוסק בתחום יש את הידע והנסיון לזהות מראש את נקודות החוזק והחולשה בתביעה עתידית והוא יוכל לחסוך לכם זמן ולהבטיח כי תקבלו את מה שמגיע לכם.
מאמר זה אינו מהווה תחליף לייעוץ משפטי ונכתב כהסבר כללי בלבד.
