תאונות עבודה מדריך מעשי

תאונות עבודה (בעיקר בענפים מסוימים במשק) הפכו מזמן למכת מדינה. מתחילת השנה נהרגו כ-60 עובדים ומאות רבות נפצעו פציעות בדרגות חומרה שונות.

לנפגע עבודה קיימות זכויות שונות בביטוחים פרטיים (ביטוח מנהלים, א.כ.ע, קרן פנסיה ולעיתים אף ביטוח חבות מעסיקים) וכן בביטוח לאומי שלא כולן תמיד ברורות לו. 

במאמר זה נתמקד בזכויות הקיימות לנפגע עבודה מהמוסד לביטוח לאומי החל מהטיפול הרפואי לו הוא זכאי, דרך קבלת תשלום בגין ימי מחלה בתקופה שלאחר התאונה ועד לקבלת מענק נכות או גמלת נכות, והכל במטרה לפשט ולהנגיש לכם נפגעים יקרים ובני משפחותיהם את הזכויות המגיעות להם. 

מי זכאי לזכויות מהמוסד לביטוח לאומי?

שכירים המדווחים בביטוח לאומי ובגינם מופרשים דמי ביטוח לאומי ועצמאיים המשלמים עבור עצמם דמי ביטוח לאומי עשויים להיות זכאים לזכויות שונות מעצם היותם מבוטחים בביטוח נפגעי עבודה בביטוח לאומי.

מי נחשב מבוטח הזכאי לקבלת טיפול רפואי?

1. עובד עצמאי, למעט מי שנמנה עם סוג אנשים שהוצאו מכלל עובדים עצמאיים;
2. אדם המצוי בהכשרה מקצועית או בשיקום מקצועי, במקום או אצל אדם שאושר לכך בתקנות;
3. אדם הנבחן לפי סעיף 22 לחוק החניכות, בשעת הבחינה בלבד;
4. מי שמתאמן לפי חוק שירות עבודה בשעת חירום, תשכ"ז- 1967;
5. אסיר או עציר העובד בעבודה שאינה מן השירותים שנקבעו בתקנות כשירותים רגילים של בית סוהר או של מקום מעצר;
6. חוסה במעון או במעון נעול על פי חוק הנוער, העובד בעבודה שאינה מן השירותים שנקבעו כשירותים רגילים של מעון או מעון נעול כאמור;
7. מי ששכרו נקבע על פי חוק.
8. חיילים בקבע, שוטרים, סוהרים ואנשי שירות ביטחון שנפגעו במהלך שירות בפעילות שאינה פעילות מבצעית

מהי פגיעה בעבודה?

על פי חוק הביטוח הלאומי (סעיף 79) מדובר בשלושה סוגים:

1. תאונת עבודה שארעה תוך כדי ועקב העבודה לרבות תאונה שהתרחשה בדרך הישירה אותה עשה העובד מביתו למקום העבודה ו/או בחזרה מבלי שהייתה סטייה מהותית מהדרך.
2. מחלות מקצוע המפורטות ברשימת מחלות המקצוע המופיעות בתקנות.
3. מיקרוטראומה- שהינה פגיעה זעירה ומתמשכת שנגרמה מפעולות ממושכות וחוזרות שהינן חלק מהעבודה ואשר מביאים לפגיעה ממשית (לדוגמה "מחלת קלדניות" הנובעת מפעולה חזרתית וממושכת שעשויה להביא לנזק בתעלה הקרפלית).

טיפול רפואי לנפגע עבודה

נפגע עבודה המבוטח בביטוח נפגעי עבודה זכאי לקבל טיפול רפואי הכולל, פינוי באמבולנס לבית חולים, עזרה ראשונה לרבות אישפוז, ובהמשך בהתאם לקביעת רופא הוא יהיה זכאי להמשיך לקבל טיפול רפואי הכלול בסל הבריאות תוך קבלת פטור מתשלום דמי השתתפות עצמית.

לשם כך על המעסיק לצייד את העובד בטופס ב.ל. 250 לשכיר וב.ל 238 לעובד עצמאי.

דמי פגיעה בגין 91 ימים ראשונים ורצופים שלאחר תאונת העבודה

נפגע עבודה אשר נקבע על ידי רופא כי אינו יכול לעבוד עשוי לקבל דמי פגיעה מהמוסד לביטוח לאומי לתקופה של עד 91 יום ממועד התאונה (13 שבועות). לשם כך על הנפגע לקבל תעודת אי כושר לעבודה (תעודה ראשונה לאי כושר מעבודה ולאחריה תעודות נוספות לאי כושר מעבודה).

שיעור דמי הפגיעה מחושבים לפי הכנסת המבוטח ברבעון שקדם ל1 בחודש שבו נגרמה התאונה אותם מחלקים ב-90. מסכום זה ישלם המוסד לביטוח לאומי רק 75%. חשוב לדעת כי קיימת מגבלה של כ-1100 ₪ מקסימום לכל יום פגיעה וזאת גם אם העובד השתכר שכר העולה על סכום זה.

לדוגמה עובד המשתכר שכר של 9500 ₪ בחודש. אשר יקבל דמי פגיעה עבור 91 ימים, החישוב יעשה כך:

9500X3= 316 

90

(316X91) X 75%= 21,567

בעיה נוספת נוצרת כאשר הנפגע לא השלים 3 חודשי עבודה לפני מועד הפגיעה ואז בסיס החישוב נמוך יותר ובהתאם הפיצוי בגין כל יום פגיעה נמוך אף הוא. במקרים מסוימים ניתן לבקש ולהוכיח לביטוח הלאומי כי עדיין יש מקום לשלם לו דמי פגיעה כאילו עבד והשתכר שכר מלא ב-3 חודשים שלפי התאונה מסיבות מוצדקות כגון חופשה מחלה וכד...

מדמי הפגיעה מופחת מס הכנסה, דמי בירות ודמי ביטוח לאומי.

קצבת נכות ומענק נכות 

לאחר חלוף 91 הימים בהם קיבל הנפגע דמי פגיעה על הנפגע למלא טופס "תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה" (טופס ב.ל.211.) הכולל את פרטיו האישיים של הנפגע, מקום עבודתו, מהות הפגיעה והאיבר שנפגע, מוסדות רפואיים שטיפלו בנפגע, הגבלות מהן סובל הנפגע ופרטי חשבון בנק של הנפגע אליו יועברו התשלומים.

אין חובה כמובן להגיש את טופס התביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה מיד בחלוף 91 ימים וניתן לעשות זאת עד ולא יאוחר מ12 חודשים ממועד הפגיעה.

לאחר קבלת התביעה יזמן המוסד לביטוח לאומי את הנפגע לוועדה רפואית לצורך בדיקתו על ידי רופא בתחום הפציעה הרלבנטי.

הועדה הרפואית

לוועדה הרפואית ניתן להיכנס עם מלווה ועו"ד המייצג את הנפגע בפני הועדה. לאחר הליך זיהוי הנפגע ומלויו באמצעות תעודה מזהה, מציג עורך הדין את המגבלות והליקויים מהן סובל הנפגע, ואת משמעות הפגיעה על הכנסות הנפגע מעבודתו.

חשוב לדעת כי כאבים לא מקנים אחוזי נכות אלא מגבלות והשפעתן על התפקוד. לאחר מכן יפנה מזכיר הוועדה לנפגע וישאל אותו אם יש לו מה להוסיף לדברי עורך הדין מטעמו.

בשלב הבא יבדוק הרופא את הנפגע, יעיין בצילומים ובהדמיות ככל שהביא עימו הנפגע וישחרר את התובע לביתו.

לאחר שהנפגע כבר אינו נוכח בחדר, יחליט הרופא הבודק אם יש צורך בביצוע בדיקות נוספות ואם כן ישלח לנפגע מכתב על כך. ככל שאין צורך בבדיקות נוספות יקבע הרופא את גובה הנכות בהתאם לתקנות הביטוח הלאומי, מועד התחלתה והאם המדובר בנכות זמנית או צמיתה.

דרגות הנכות

דרגת נכות עד 10% לא מזכה בתשלום נוסף מעבר לדמי הפגיעה ששולמו.

מ10% ועד 20% נכות מזכה במענק חד פעמי השווה לקצבה חודשית כפול 43.

מ-20% נכות ומעלה יקבל הנפגע קצבת נכות מידי חודש עד גיל היציאה לפנסיה. בגיל זה יהיה הנפגע זכאי לקצבת זקנה ומאחר והמוסד לביטוח לאומי אינו משלם 2 גמלאות, יוכל הנפגע לבחור באחת משניהם.

חשוב לדעת כי מקבל קצבת נכות מעבודה יכול לקבל קיצבה נוספת בגין תאונת עבודה אחרת בתנאי שסך הקצבאות לא יעברו את הסך המשולם בגין 100% נכות.

קביעת דרגת נכות לשני ליקויים רפואיים או יותר

כאשר לנפגע כמה ליקויים רפואיים, דרגת הנכות נקבעת לפי חישוב משוקלל של אחוזי הנכות (ולא חיבור רגיל של האחוזים).

לדוגמה:

30%  בגין ליקוי ברגל

 20% בגין ליקוי בצוואר

ו10% בגין ליקויי בגב

החישוב המשוקלל:

בגין הליקוי בגב 30%. בגין הליכוי בצוואר- אותם 20% מחושבים מסך כולל של 70 (ולא מ100) קרי 14%. ה-10% בגין הליקוי בגב מחושבים מתוך 56% הנותרים (100-70-14) קרי משקלם רק 5.6% וסה"כ 49.6% (לעומת 60% לו היו מחושבים הליקויים בחיבור רגיל)

הגדלת דרגת נכות לנפגע שאינו מסוגל לחזור לעבודה ("תקנה 15")

כאשר לנפגע נקבעת דרגת נכות צמיתה, בודקת הוועדה אם הנכות גרמה לירידה בהשתכרות של יותר מ- 20% מהכנסותיו.

במידה וכן יכולה הוועדה להגדיל את דרגת הנכות לצמיתות עד מחצית מדרגת הנכות שנקבעה לו.

לדוגמה: אם נקבעה לנפגע נכות לצמיתות בשיעור 40%, הוועדה יכולה להגדיל את דרגת נכותו עד ל- 60%.

ערר על החלות הוועדה

על החלטת הוועדה הרפואית מדרג הראשון אפשר לערער בפני הוועדה הרפואית לעררים. את הערר, בצירוף נימוקים, יש להגיש בתוך 30 יום ממועד קבלת ההודעה על החלטת הוועדה הרפואית. 

חשוב לדעת כי גם המוסד לביטוח לאומי רשאי לערער על החלטת הוועדה הרפואית מדרג ראשון בפני הוועדה הרפואית לעררים בתוך 30 יום.

בוועדה הרפואית לעררים יושבים שלושה רופאים מומחים אשר רשאים לאשר את החלטת הוועדה הרפואית (הראשונה), לשנותה או לבטלה, להעלות ואף להוריד את אחוזי הנכות.

סופיות החלטת הוועדה לעררים

החלטת הוועדה הרפואית לעררים סופית, ולא ניתן לערער עליה אלא בשאלה משפטית בלבד בפני בית הדין האזורי לעבודה. את הערעור יש למסור לבית הדין בכתב בתוך 60 יום ממועד קבלת ההודעה על החלטת הוועדה הרפואית לעררים.