תביעת ביטוח לאומי לאחר תאונת עבודה

על פי נתונים שונים ‏מדי שנה נפגעים בישראל עשרות אלפי בני אדם בתאונות עבודה. בשנת 2010 לבדה התרחשו כ-60,000 תאונות עבודה מתוחם 49 תאונות קטלניות בהן נהרגו 52 בני אדם.

מהי תאונת עבודה

ההגדרה לתאונת עבודה מופיעה בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה – 1995‏ (להלן: "החוק"). על פי הגדרה זו, פגיעה בעבודה הינה תאונה או מחלת מקצוע; שאירעה תוך כדי עבודתו ועקב עבודתו של הנפגע אצל מעבידו או מי מטעמו, ובעובד עצמאי – תוך כדי עיסוקו במשלח ידו ועקב עיסוקו במשלח ידו;

בנוסף נקבע כי גם תאונות שהתרחשו בדרך לעבודה או בדרך חזרה מהעבודה (ללא סטייה מהותית) לביתו של העובד ייחשבו אף הם כתאונות עבודה בגינם ניתן יהיה להגיש תביעה.

מחלת מקצוע

|מחלת מקצוע תוכר ככזו באים ניתן להוכיח קשר סיבתי בין תנאי העבודה ובין המחלה (לדוגמה מחלת ריאה כרונית כתוצאה מחשיפה לרמת זיהום גבוהה) את רשימת מחלות המקצוע ניתן למצוא באתר משרד התמ"ת.

מיקרו טראומה

בנוסף למחלות המקצוע, התפתחה עם השנים על ידי בתי הדין לעבודה גם ההכרה בנזק הנגרם מפגיעות זעירות חוזרות ונשנות באיבר מסוים (לדוגמה דלקת כרונית במפרקי כף היד כתוצאה מעבודה על מקלדת מחשב).

הוכחת מיקרו טראומה נעשית באמצעות חוות דעת רפואית אשר צריכה לבסס קיומו של קשר סיבתי בין הפעולה החוזרת לבין הפגיעה באיבר. למשרדינו מומחים מהמובילים בתחומם המייעצים ללקוחותינו ועורכים עבורם חוות דעת רפואיות.

נפגע עבודה, את מי הוא תובע?

נפגע עבודה יכול להגיש תביעה נפרדת הן למוסד לביטוח לאומי, הן תביעת נזיקין נגד המעסיק בגין רשלנותו, ככל שזו גרמה לתאונה (לדוגמה מעסיק שלא סיפק ביגון או אמצעי מיגון לעבודת העובד) והן כנגד פוליסות ביטוח פרטיות כגון פוליסות אובדן כושר עבודה, ביטוח חיים עם רכיב פיצוי בגין נכות וכד'.

תביעת ביטוח לאומי

ראשית יש לציין כי מי שהוכר על ידי הביטוח הלאומי כנפגע עבודה זכאי לטיפול רפואי חינם לכל זמן שיידרש כתוצאה מהפגיעה. לשם קבלת הטיפול, על עובד שכיר לפנות לקופת חולים עם טופס ב.ל. 250 שהינו טופס הפניה מהמעסיק לקבלת טיפול רפואי ועובד עצמאי באמצעות טופס ב.ל. 283.

רכיבי התביעה:

שלב ראשון הינו הגשת הודעה על פגיעה בעבודה ותביעה לתשלום דמי פגיעה (ב.ל. 211).

דמי הפגיעה

נועדו לפצות את הנפגע בגין אובדן שכר או הכנסה עקב הפגיעה בעבודה. דמי הפגיעה משולמים בעד פרק הזמן בו לא עבד הנפגע בכל עבודה, ולכל היותר בעד 91 ימים (הנמנים ממחרת יום הפגיעה). בעד יום הפגיעה הראשון לא ישולמו דמי פגיעה (והמעסיק הוא שצריך לשלם לעובד את שכר יום זה.

בעד שני הימים הראשונים שלאחר יום הפגיעה ישולמו דמי הפגיעה רק למבוטח שלא היה מסוגל לעבוד 12 ימים לפחות מלבד יום הפגיעה.

לשכיר – ישלם המוסד לביטוח לאומי דמי הפגיעה במלואם (בהתאם לכללים הרשומים), ויגבה מהמעסיק את התשלום ששילם למבוטח בעד 12 הימים הראשונים.

למבוטח העצמאי – לא ישולמו כלל דמי פגיעה בעד 12 ימי הזכאות הראשונים.

גובה דמי הפגיעה

למבוטח שכיר ולמבוטח עצמאי – ישולמו 75% מהכנסתו החייבת בדמי הביטוח

ב- 3 החודשים שקדמו ל-1 בחודש שבו הפסיק את עבודתו בשל הפגיעה, לחלק ב-90, ועד למקסימום דמי הפגיעה ליום (החל מ01.01.11 הסכום המקסימלי ליום הינו 1,032 ₪ ). יובהר כי מדמי הפגיעה מנוכה מס הכנסה, דמי ביטוח לאומי ודמי ביטוח בריאות.

קצבת נכות מעבודה

את התביעה לקצבת נכות יש להגיד באמצעות ט' ב.ל. 200. את התביעה יש להגיש בתוך 12 חודשים ממועד הפגיעה. הגשת התביעה במועד מאוחר יותר עלולה לפגוע בזכות לקצבה.

נפגע שהגיש תביעה לגמלת נכות מעבודה יוזמן לוועדה רפואית אשר תבדוק, אם נכותו של הנפגע היא תוצאה מן הפגיעה בעבודה ואם כן תקבע את דרגת נכותו. לעיתים תדרוש הוועדה מן הנפגע לעבור בדיקות נוספות.

הרכב הוועדה הרפואית

הוועדה הרפואית מורכבת ממזכיר/ה שהינו עובד המוסד לביטוח לאומי האחראי על רישום פרוטוקול הבדיקה. כן יושבים בוועדה רופא אחד או שניים (שנקראים פוסקים רפואיים), המומחים בתחומי רפואה שונים, לפי המומחיות הדרושה לסוג הפגיעה. רופאי הוועדה אינם עובדי המוסד לביטוח לאומי והם ממונים על ידי שר הרווחה לשמש פוסקים בוועדות הרפואיות של הביטוח הלאומי.

הבדיקה

לפני כניסתו של הנפגע לחדר הוועדה, מעיינים הרופאים במסמכים הרפואיים שהומצאו על ידי הנפגע ומצויים בתיקו, לאחר מכן מזמן המזכיר את הנפגע להיכנס לחדר הוועדה. בחדר הוועדה, ועוד בטרם הבדיקה מתבקש הנפגע להציג תעודת זהות או תעודה מזהה אחרת עם תמונה. המזכיר יציג את עצמו ואת הרופאים בשמותיהם ובתחומי מומחיותם.

בשלב הבא מתבקש הנפגע להציג את המגבלות הרפואיות מהן הוא סובל כתוצאה מהתאונה.

יודגש כי כל נפגע רשאי להגיע לבדיקה עם נציג מטעמו כגון עורך דין שיפרט את המגבלות הרפואיות וידגיש את ההיבטים של מגבלות אלו על תפקודו של הנפגע. מזכיר הוועדה רושם את דברי הנפגע או עורך דינו בדו"ח והנפגע מתבקש לאשר בחתימתו כי טענותיו נרשמו במלואן. על פי רוב נוהגים עורכי דין המייצגים נפגעים בוועדות המוסד לביטוח לאומי להכין מבעוד מועד מסמך מפורט בו מופיעות המגבלות הרפואיות של הנפגע, ולהגישו לוועדה.

במועד הבדיקה ניתן להשלים ולהעביר לוועדה עותקים של מסמכים רפואיים הקשורים לפגיעה בעבודה, חוות דעת רפואיות, סיכומי מחלה, תעודות רפואיות וכד' שהצטברו בידי הנפגע וטרם נמסרו לתיקו. כמו כן יש להביא צילומי רנטגן ובדיקות הדמיה ככל שבוצעו.

לפני הבדיקה יתבקש הנפגע לחתום על הסכמה להיבדק על ידי רופאי הוועדה.
רופאי הוועדה יחליטו, בהתאם לסוג הפגיעה, אם יש צורך לבדוק את הנפגע בדיקה גופנית. גם בשלב זה זכאי הנפגע לבקש נוכחות של מלווה שיהיה נוכח בזמן הבדיקה הגופנית.

קביעת דרגת נכות

בסיום הבדיקה, מסכמת הוועדה את הדיון שלא בפני הנפגע. רופא הוועדה מכתיב למזכיר את הממצאים הרפואיים שמצא בהתאם למסמכים הרפואיים שבתיק, לבעיות הרפואיות שהוצגו ולתוצאות הבדיקה הגופנית. על פי ממצאים אלה נקבעת דרגת הנכות ומועד תחילתה. כן יוחלט על ידי רופא הוועדה באם הנכות הינה זמנית או צמיתה. ככל שהוועדה סבורה כי על הנפגע לעבור בדיקות נוספות או להמציא מסמכים רפואיים נוספים תשלח הוועדה מכתב לנפגע בו יצוינו הבדיקות שעליו לעבור. כאשר יתקבלו ממצאי הבדיקות הנוספות שעבר הנפגע, תתכנס הוועדה שוב ותיקבע את דרגת הנכות, ללא צורך בנוכחות הנפגע.

הוועדה הרפואית קובעת את דרגת הנכות לפי רשימת ליקויים רפואיים שמוגדרת בתקנות הביטוח הלאומי.ברשימה מופיע לצד כל ליקוי רפואי אחוז נכות מוגדר שיש לקבוע.

רשימת הליקויים הרפואיים מופיעה באתר המוסד לביטוח לאומי

www.btl.gov.il

הודעה על החלטת הוועדה, בצירוף העתק דוח הוועדה נשלחו אל הנפגע בדואר (בקשה לעותק נוסף כרוכה בתשלום). במידה ונקבעה דרגת נכות, מועבר התיק לפקיד התביעות לטיפול בתשלום קצבה או מענק.

תקנה 15 – הגדלת דרגת נכות לנפגע שאינו מסוגל לחזור לעבודה

כאשר לנפגע נקבעת דרגת נכות לצמיתות, בודקת הוועדה אם הנכות שנגרמה לו מהפגיעה בעבודה משפיעה על היכולת שלו לחזור לעבודה שעבד בה לפני הפגיעה, ובנוסף לכך אם הנכות גרמה לירידה קבועה של יותר מ-20% מהכנסותיו.

במקרים אלה יכולה הוועדה להגדיל את דרגת הנכות לצמיתות עד מחצית מדרגת הנכות שנקבעה.

נכות זמנית
אם החליטה הוועדה הרפואית שמצבו של הנפגע אינו קבוע ועשוי להשתנות, תקבע לו דרגת נכות זמנית,לכל היותר לתקופה של שנה. בתקופה זו תשולם לנפגע קצבה בשיעור דרגת הנכות הזמנית, ובתום התקופה יוזמן הנפגע לוועדה רפואית נוספת.

ערר
על החלטת הוועדה הרפואית
ניתן לערער בפני הוועדה הרפואית לעררים. את הערר, בצירוף נימוקים, יש להגיש בכתב בתוך
30 יום
ממועד קבלת ההודעה על החלטת הוועדה הרפואית. יובהר כי גם המוסד לביטוח לאומי רשאי לערער על החלטת הוועדה הרפואית בפני הוועדה הרפואית לעררים בתוך 30 יום.

הרכב הוועדה הרפואית לעררים
בוועדה הרפואית לעררים יושבים שלושה רופאים מומחים. הוועדה רשאית לאשר את החלטת הוועדה הרפואית (הראשונה), לשנותה או לבטלה, בין שהתבקשה לעשות כן ובין שלא התבקשה, בין שהמערער הוא הנפגע ובין שהוא המוסד.
החלטת הוועדה הרפואית לעררים סופית, ולא ניתן לערער עליה אלא בשאלה משפטית בלבד לפני בית הדין האזורי לעבודה. את הערעור יש למסור לבית הדין בכתב בתוך
60 יום ממועד קבלת ההודעה על החלטת הוועדה הרפואית לעררים.


המידע האמור הינו תמציתי וכללי, ואינו מתיימר להוות תחליף לייעוץ או ליווי משפטי ספציפי, אשר מומלץ להסתייע בהם כדי להבטיח שמירה מלאה על זכויות המבוטח וקבלת הפיצוי והכיסוי הביטוחי המלא.

 

נתקלתם בבעיה?

 אנא  התקשרו:  09-9766655 או השאירו פרטים ואנו נייעץ לכם בהתאם

עורך דין גיא דויטש

עורך דין גיא דויטש

יליד 1972 נשוי ואב לשלושה, חבר לשכת עורכי הדין משנת 2000 ונוטריון משנת 2010.
עו”ד גיא דויטש בעל ניסיון מוכח ומוצלח של למעלה מ-20 שנים, בייצוג אלפי לקוחות בתביעות נזיקין וביטוח

כל האמור לעיל אינו מהווה ייעוץ משפטי או תחליף לייעוץ משפטי וכל המידע המצוי באתר משמש כמידע כללי בלבד.

גלילה לראש העמוד

לייעוץ ללא התחייבות השאירו פרטים ונחזור אליכם בהקדם

גיא דויטש - עורך דין ונוטריון - תמונת פרופיל
דילוג לתוכן